Title: Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информаци-онных технологий и массовых коммуникаций по Курской области
Author: yuliya yaroshenko
Last saved by: PSU
Company: garant

Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по  Курской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации средства массовой информации (перерегистрации средства массовой информации, внесении изменений в свидетельство о регистрации средства массовой информации)

Рег. № |
« | | » | | 20 | | г.
заполняется регистрирующим органом

1. Учредитель (соучредители) средства массовой информации (СМИ)
для юридических лиц указать организационно-правовую форму, полное наименование, адрес местонахождения с почтовым индексом, ОГРН, ИНН, телефон, факс;
для физических лиц указать ФИО, паспортные данные, адрес места жительства с почтовым индексом, телефон

2. Наименование (название) средства массовой информации |
В случае регистрации СМИ с названием на иностранных языках или на языках народов Российской Федерации отдельно указывается перевод названия на государственный язык Российской Федерации; в случае регистрации сетевого издания отдельно указывается адрес веб-сайта, на котором размещено СМИ.

3. Форма периодического распространения
(информационное агентство; телеканал; радиоканал; телепрограмма, радиопрограмма, аудиопрограмма, кинохроникальная программа, видеопрограмма;
периодическое печатное издание с указанием вида: альманах; бюллетень, газета, журнал, сборник; сетевое издание)

4. Адрес редакции, телефон
(фактический адрес местонахождения редакции с указанием почтового индекса)

5. Язык (языки) |

6. Примерная тематика и (или) специализация

7. Предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объём
максимальный объем периодических печатных изданий включает в себя: количество страниц, формат и тираж;
максимальный объем телепрограммы, радиопрограммы, аудиопрограммы, кинохроникальной программы, видеопрограммы, телеканала, радиоканала указывается в единицах измерения времени;
максимальный объем сетевых изданий указывается в соответствующих единицах измерения информации (например, в байтах).

8. Предполагаемая территория распространения |

9. Источники финансирования |

10. Сведения о том, в отношении каких других СМИ заявитель является учредителем, собственником, главным редактором (редакцией), издателем или распространителем

11. Только для перерегистрации:
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину перерегистрации)

Только для внесения изменений в свидетельство о регистрации СМИ
(указать, каким органом зарегистрировано СМИ, номер и дату выдачи свидетельства о регистрации СМИ, причину внесения изменений)

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства о регистрации СМИ и почтовой отправки)
Адрес
Телефон

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации СМИ по почте | | подпись, расшифровка
Намерен получить свидетельство о регистрации лично | | ^* подпись, расшифровка

При отсутствии сведений о намерении заявителя получить свидетельство о регистрации СМИ лично либо почтовым отправлением свидетельство о регистрации СМИ высылается учредителю почтой по его адресу.

К предоставляемому заявлению прилагаются документы, указанные в Административном регламенте предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации средств массовой информации.

С требованиями Закона Российской Федерации «О средствах массовой информации» ознакомлен

Учредитель (соучредители) СМИ | Печать организации | Подпись

Для юридического лица — ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица — ФИО

Дата | |
« | | » | | 20 | | г. | |